Под истинным гермафродитизмом понимают такое интерсексуальное состояние, когда у индивидуума имеются одновременно две половые железы— мужского и женского пола (яичник и яичко). Для наружных половых органов таких индивидуумов характерны различные степени перехода от одного пола к другому.
Как видно из табл. 11, в зависимости от взаимного расположения гонад по отношению друг к другу истинные гермафродиты подразделяются на несколько групп (Sasaki, Makino, 1960).
Фенотипические проявления при истинном гермафродитизме крайне полиморфны, что зависит как от различного сочетания двух гонад, так и от степени развития той или иной гонадальной ткани в каждом конкретном случае.
Преобладание какой-либо из гонад отражается в первую очередь на формировании внутренних половых органов, другими словами, на подавление или развитие производных мюллеровых или вольфовых протоков.
Исследования Jones и сотрудников (1965) показали, что у пациентов первой группы (яичник — яичко) на стороне яичка мюллеровы компоненты были подавлены, однако маточная труба сохранялась. Во второй группе (овотестис — овотестис) маточные трубы были представлены почти у всех индивидуумов с обеих сторон; сохранялась и матка, хотя и рудиментарная. У лиц третьей группы (яичник — овотестис) почти всегда имеется маточная труба на стороне яичника и вдвое реже — на стороне овотестиса. В четвертой группе (яичко — овотестис) на стороне яичка мюллеровы протоки подавляются почти полностью, маточные трубы на стороне овотестиса у большинства индивидуумов сохраняются. Таким образом, яички играют роль в подавлении функции мюллеровых протоков; овотестисы в этом отношении несколько приближаются к яичникам, проявляя некоторое расстройство мюллерподавляющей функции.
Степень развития овариальной и тестикулярной тканей варьирует в широких пределах вплоть до появления зрелых фолликулов в яичниках и начальных стадий сперматогенеза в яичках.
Вирилизация наружных половых органов у истинных гермафродитов сохранена, как и у мужских гермафродитов с двойственными или преимущественно мужскими наружными гениталиями. Большинство (около 60 — 70%) истинных гермафродитов при рождении расцениваются как мужчины. Двойственность гениталий проявляется даже в том случае, если пол при рождении определяется как женский, указывая, таким образом, на андрогенное влияние. Женский паспортный пол при рождении отмечается у подавляющего большинства истинных гермафродитов с двусторонними овотестисами. Это позволяет предположить, что андрогенное влияние овотестисов на развитие наружных гениталий, как и на мюллерподавляющую функцию, ослаблено.
Присутствие гормонально-активных половых желез обоих полов заставляет думать, что с наибольшей вероятностью при истинном гермафродитизме следует ожидать присутствия половых хромосом, определяющих развитие этих желез, — XX (для развития яичников) и XY (для развития яичек).
В действительности 46, ХХ/46, XY мозаицизм встречается лишь в редких случаях (Gartler и др., 1962; Zuelzer и др., 1964; Overzier 1964; de Grouchy и др., 1964). Около 60% из более чем 60 описанных случаев истинных гермафродитов имеют XX конституцию по половым хромосомам (Harnden, Armstrong, 1959; Hungerford и др., 1959; Ferguson-Smith и др., 1960b; Sasaki, Makino, 1960; de Assis и др., 1960; Rosenberg и др., 1963; Root и др., 1964). В 40% случаев в кариотипе присутствует Y-хромосома, нормальная или в некоторых случаях делетированная, в «чистом» или «мозаичном» состоянии (Hirschorn и др., 1960; Grumbach и др., 1960; Sandberg и др., 1960; Сопеп и др., 1961; Gartler и др., 1962; de Grouchy и др., 1964).
Встречающийся в большинстве наблюдений половой хромосомный комплекс XX и развитие тестикулярной ткани в отсутствие Y-хромосомы дает возможность предположить, что это состояние может возникнуть под влиянием экзогенных, негенетических факторов, как это наблюдается у амфибий, рыб, птиц и млекопитающих в условиях эксперимента (Chang, Wit- schi, 1956; Burns, 1961; Witschi, Opitz, 1963). Наблюдение в ряде случаев истинного гермафродитизма, мозаицизма с включением клеточных клонов, содержащих Y-хромосому типа 46, ХХ/46, XY (Gartler и др., 1962, Overzier, 1964; Zuelzer и др., 1964; de Grouchy и др., 1964), 46, XY/47, XXY/49, XXYYY (Fraccaro и др., 1962), 46, ХХ/47, XXY (Turpin и др, 1962; Мопcada и др, 1964) и т. д, допускает возможность скрытого, нераспознанного, мозаицизма XX в части случаев с половой хромосомной конституцией. Подтверждением этой точки зрения является наблюдение Broger и Aagenaes, которые в культуре костного мозга, кожи, периферической крови и левой гонады обнаружили 46, XX кариотип, тогда как повторная биопсия левой гонады в 18 из 50 подсчитанных метафазных пластинок показала 46, XY кариотип. Наблюдения семейных случаев истинного гермафродитизма (Clyton и др, 1958; Miller и др, 1960; Rosenberg и др, 1963) указывают на этиологическую роль наследственных факторов. Наиболее вероятна доминантная мутация в большинстве таких случаев (Blank и др., 1964). Такая мутация немедленно элиминируется из-за отсутствия фертильности у гермафродитов. Этим объясняется отсутствие подобного нарушения в развитии пола в предыдущих поколениях или в других ответвлениях данной семьи.
Обнаружение мозаицизма по группам крови в 3 случаях XX/XY мозаицизма по половым хромосомам (Giblett и др., 1963; de Grouchi и др., 1964; Zuelzer и др., 1964) указывает на присутствие двух клеточных популяций у этих индивидуумов, однако в аналогичном случае, описанном Broger и Aagenees (1965), изучение АВО, MNS и Rh групп крови не выявило двух клеточных популяций.
Таким образом, истинный гермафродитизм в каждом случае имеет различную этиологию. Установление этиологического фактора в каждом случае в настоящее время часто не представляется возможным.