Незначительные отклонения в фенотипе пациентов со структурными аномалиями Х-хромосомы от фенотипа ХО индивидуумов объясняют минимальные различия в фенотипе «чистых» и «мозаичных» форм в случае структурных аномалий Х-хромосомы в присутствии 45, X клеточного клона. Так, 45, Х/46, ХХр (Lindsten, 1963; Almqvist и др., 1963), 45, Х/46, XXqi (Lindsten и др., 1963) «мозаики» по клиническим проявлениям неотличимы от немозаиков. Отставание одной из половых хромосом в анафазе митоза нормальной женской (46, XX) или мужской (46, XY) зиготы ведет к появлению 45, X клеточного клона и возникновению 45, Х/46, XX или 45, Х/46, XY клеточного мозаицизма.
45, X/46, XX мозаицизм
Обнаружение у пациентов с дисгенезией гонад наряду с 45, X клеточным клоном клонов клеток, содержащих 46, XX набор хромосом, проявляется отсутствием тестикулярной ткани в недифференцированном зачатковом тяже и симптомов вирилизации. В то же время возможно некоторое развитие овариальной ткани вплоть до возникновения зрелых фолликулов и как следствие этого — овуляции и спонтанных менструаций. Отмечается и большая по сравнению с 45,X типом феминизация. Описанная Bałmer с сотрудниками (1960) 45, X женщина, родившая здорового сына, вероятно, представляла мозаичный 45, Х/46, XX вариант, подтверждающий возможность в таких случаях нормального развития яйцеклеток. Подобно 46, XY/47, XXY мозаикам у мужчин, 45, Х/46, XX мозаики среди женщин встречаются значительно чаще, но выпадают из поля зрения исследователей ввиду их нормального полового развития.
Исследование полового хроматина в таких случаях обычно выявляет более низкие, чем в норме, цифры. Нормальное количество телец Барра в соскобе со слизистой оболочки полости рта при наличии признаков дисгенезии гонад не исключает мозаицизма с присутствием 45, X клеточного клона в других тканях. Наряду с этим исследование многих тканей у больных с отсутствием телец Барра в слизистой оболочке полости рта иногда обнаруживает клеточный клон с двумя Х-хромосомами.
Фенотипические особенности 45, Х/46, XX генотипа обусловлены истинным соотношением 45, X и 46, XX клеточных клонов как во всем организме, так и в ткани обеих гонад.
Генотип 45, Х/46, XX наиболее часто встречается среди пациентов с хроматинположительным гонадальным дисгенезом (Lindsten, 1963а; Jones и др., 1963; Williams и др., 1964). Описаны и 45, Х/47, XXX (Jacobs и др., 1961а), 45 Х/46, ХХ/47, ХХХ/47, XXXqi/48, XXXXqi (Sandhal, Swałm, 1964) генотипы при этой клинической картине.
45,Х/46, XY мозаицизм
Генотип 45, Х/46, XY у больных с дисгенезией гонад близко напоминает предыдущую группу, однако примесь 46, XY клеточного клона, способствуя развитию тестикулярной ткани у этих индивидуумов, налагает свой отпечаток на клинические проявления этого варианта синдрома. Отмечается вирилизация разной степени выраженности (увеличение клитора, различная степень оволосения на лице, иногда мужской тип телосложения при низком росте) в зависимости от степени развития тестикулярной ткани и уровня ее активности. Соматические аномалии встречаются значительно реже, чем при 45, X типе дисгенезии гонад (Turner и др., 1963).
Половой хроматин в слизистой оболочке рта отсутствует. Соотношение 45, X и 46, XY клеточных клонов у разных индивидуумов различное. Клинические проявления, подобные описанным, встречаются и у индивидуумов с делецией различных участков Y-хромосомы и наличием 45, X клеточного клона (Vaharu и др., 1961).
Тестикулярная ткань располагается с обеих сторон, вероятно, вследствие присутствия как 45, X, так и 46, XY клеточных клонов в обеих гонадах в отличие от асимметричной дисгенезии гонад.
Асимметричный гонадалъный дисгенез
Клиническим вариантом 45, Х/46, XY мозаицизма является смешанный или асимметричный гонадальный дисгенез. Это такая аномалия развития, пола, при которой индивидуум имеет яичко с одной стороны и недифференцированный гонадальный тяж — с другой. Термин «смешанный гонадальный дисгенез» предложил Sohval (1963) с целью отделения этой группы пациентов от больных с мужским гермафродитизмом как специальной формы интерсексуальности. Bergada с соавторами (1962) ввели термин «асимметричный гонадальный дисгенез» для этой группы пациентов.
Фенотипически эти индивидуумы женщины или мужчины с той или иной степенью двойственности наружных гениталий (от увеличенного клитора до почти нормального мужского полового члена). Вторичные половые признаки развиты слабо.
Симптомы маскулинизации выражены у разных пациентов в различной степени. Выделение гонадотропинов с мочой в период полового созревания повышено. Экскреция 17-кетостероидов находится в пределах нормальных цифр для мужчин того же возраста. На лапаротомии обнаруживается с одной стороны недифференцированный гонадальный зачаток в месте нормального расположения яичников, на противоположной стороне — тестикулярная ткань различной степени зрелости (микроскопически дисгенетичные яички). Тестикулярная ткань обладает достаточной степенью гормональной активности. На стороне зачаткового тяжа обнаруживается маточная труба, тогда как на стороне дисгенетического яичка она почти никогда не встречается. Матка маленькая, иногда однорогая. Соматические аномалии обычно отсутствуют; иногда отмечается задержка роста, что сближает асимметричный гонадальный дисгенез с описанной выше 45, Х/46, XY формой дисгенезии гонад.
Представляет интерес, что дисгенетичная гонада часто имеет тенденцию к злокачественному перерождению в гормонально-активную опухоль «гоноцитому III», продуцирующую в большом количестве андрогены. Клиническая картина заболевания в таких случаях меняется, нарастают симптомы маскулинизации. Это чаще всего наблюдается в период полового созревания или несколько позже, когда резко возрастает гонадотропная стимуляция (Teter, 1963; Teter и др., 1964).
В соскобе со слизистой оболочки полости рта телец полового хроматина не обнаруживают.
Развитие дисгенетичной гонады на одной стороне и недифференцированного гонадального зачатка на другой, вероятно, объясняется особенностью распределения 45, X и 46, XY клеточных клонов в месте расположения гонад у таких индивидуумов (отсутствие 46, XY клеточного клона на стороне зачаткового тяжа и наличие 45, Х/46, XY мозаицизма в дисгенетичном яичке). Преобладание клона клеток с XY конституцией по половым хромосомам способствует развитию более зрелых яичек.
Помимо наиболее часто встречающегося 45, Х/46, XY генотипа (Willemse и др., 1962; Bergada и др., 1962; Job и др., 1963; Turner и др., 1963), описано несколько случаев 46, XY генотипа (Giraud и др., 1962; Siebenman, 1961; Alexander, Ferguson-Smith, 1961), представляющих, вероятно, невыявленных «мозаиков»; сообщены единичные случаи 46, ХХ/48, XXXY (Warkany и др., 1962), 45, Х/46, XYY (Klevit и др., 1963), 45, Х/46, XX/ 46, XY (Schuster, Motulsky, 1962) и 46, XY/46, ХХ/47, XXY (Burgio, 1966) мозаицизма при клинической картине асимметричной дисгенезии гонад.